Entrevista clínica
Importancia de una comunicación adecuada con el paciente
Mantener una buena comunicación es esencial para establecer un correcto vínculo médico-paciente, en el que además de obtener información médica, el paciente pueda sentirse escuchado, apoyado y pueda participar con voluntad en el proceso de salud enfermedad, por ende, la comunicación se ha considerado una herramienta básica en el ámbito médico, resultando indispensable en la medicina familiar, que representa un compromiso mayor en la salud integral de cada paciente.
Los médicos constantemente se limitan a escuchar las historias de sus pacientes, mismas que muchas veces revelan aspectos importantes sobre sus padecimientos y son imposibles de detectar con tecnologías, sin embargo, las posturas, expresiones faciales, cambios de voz y entonación pueden proporcionarle al médico más información. La falta del intercambio de información entre el médico y paciente, la falta de comprensión en el diagnóstico y el tratamiento indicado, ocasionan que los pacientes no sean siempre capaces de adherirse al tratamiento.
Una adecuada orientación comunicativa permite, entre otras cosas: mejorar la comprensión del proceso salud-enfermedad, realizar un enfoque netamente humano al enfatizar los aspectos psicológicos, sociales y culturales del entrevistado sin olvidar la postura biológica. Los médicos deben aprender a escuchar con ambos oídos, lo cual significa escuchar con un oído atentamente la información biomédica y con el otro la información psicosocial del paciente.
¿Qué es la entrevista?
La entrevista es una reunión entre dos o más personas, con el propósito de comunicarse directamente respecto a algún objetivo compartido, empleando un lenguaje común, mediando la percepción global mutua. La entrevista clínica se clasifica como semiestructurada porque en ella se hacen preguntas abiertas que permiten ir estructurando temas que requieren mayor atención.
Importancia y puntos clave del estudio clínico inicial (ECI)
El propósito central de la entrevista clínica, consiste en formular y poner en marcha un diagnóstico, un pronóstico y un plan de tratamiento. Del modo como se inicie este contacto interpersonal, dependerá el correcto desarrollo hasta una exitosa terminación y se establecerán las bases de la relación médico-paciente.
Los propósitos deberán ser los siguientes:
· Fundamentar un vínculo personal significativo entre el paciente y su médico.
· Recolectar información de la patología actual y sus antecedentes.
· Formular precozmente hipótesis diagnóstica y pronostica.
· Realizar atención inmediata de urgencias (psíquicas, somáticas, ambientales).
Indicar estudios adicionales (interconsultas médicas, estudio psicológico, asistencia social, pruebas de laboratorio, etc.).
Poner en marcha un plan global de tratamiento, incluyendo a la familia.
Confeccionar una ficha clínica para el archivo.
Establecer un nexo facilitador para la próxima (segunda) entrevista.
Desde esta primera entrevista ya suele formularse una primera hipótesis de lo que le pasa al paciente, a continuación se irá ordenando la información recolectada, confeccionando un pronóstico y un plan terapéutico, dejando constancia de ello en una ficha requerida por el archivo, después de completar dos o más entrevistas, se procederá a la continuación de algún tratamiento específico.
Los factores que intervienen en una primera entrevista son los siguientes:
1. Orientación teórica del entrevistador
2. Su manejo técnico
3. Las contribuciones del entrevistado
4. La presencia de otros participantes
5. Lugar en donde se encuentran
Si es necesario, antes de concluir se podrían pedir otros exámenes, tales como: estudio psicológico, asistencia social, interconsultas médicas, pruebas de laboratorio, etc. Podría ser útil en algunos casos
concertar la participación de algún familiar con quien complementar la información y colaborar al tratamiento. La presencia del cónyuge u otros familiares podría dar lugar a una futura reunión, conjunta e independientemente, en todo caso, se dejará establecido un nexo que facilite la segunda entrevista donde se completará el ECI.
Habilidades comunicativas en la entrevista médica
El médico y el paciente se relacionan para que éste último pueda restablecer, mantener o incrementar su calidad de vida, es decir, su bienestar psíquico, biológico y social y para lograrlo se necesita la comunicación.
El médico utiliza tres procedimientos para obtener información que le permitan llegar a un diagnóstico, estos procedimientos son:
· El interrogatorio
· El examen físico
· Las pruebas complementarias
Es el interrogatorio el procedimiento que más aporta para aclarar el diagnóstico.
Las habilidades comunicativas, son necesarias para lograr la relación médico-paciente, y obtener un diagnóstico correcto, exceptuando los casos donde se emplean técnicas especiales de interrogatorio, como es el caso de personas con deterioro cognitivo significativo o personas en estado de coma, se propone considerar las siguientes habilidades comunicativas para el desarrollo de la entrevista médica.
1. Habilidades para expresar:
Favorecer la comunicación a través de la expresión facial: Presentar una expresión facial agradable que evidencie que se está atento y facilite la entrevista.
Mostrar porte y aspecto profesional: Estar aseado, peinado, rasurado, con bata limpia y abotonada, además de ropa y el calzado adecuado para un médico, sin aditamentos que fomenten la pérdida de confianza del paciente.
Saludar al paciente: Según el horario, dando los buenos días, tardes o noches y también se puede estrecharle la mano.
Presentarse al paciente: El médico dice su nombre, pregunta el del paciente y expresa el placer de haberlo conocido.
Introducir la entrevista: Exponer el motivo del encuentro y la importancia de su colaboración para obtener información que permita llegar al diagnóstico.
Adecuar el lenguaje al nivel cultural del paciente: Usar un vocabulario que sea entendible para el paciente.
Usar un lenguaje no vulgar: Utilizar un lenguaje correcto evitando la grosería.
Realizar preguntas abiertas oportunas: Obtener información de la manera que el paciente desea exponerla. Por ejemplo: ¿por qué motivo está usted ingresando?
Demostrar respeto al paciente como persona: No entrar en discrepancia con sus creencias, aceptar al paciente tal y como es.
Interrumpir al paciente si es necesario: Si la conversación tomó un rumbo incorrecto o es conveniente aclarar algún aspecto.
Realizar gesticulaciones apropiadas: Expresiones de asombro, risa fuera de lugar y muecas son inadecuadas.
Mantener postura correcta al sentarse: Sentarse con propiedad, denotar interés con una ligera inclinación, y guardar una distancia razonable.
Utilizar un tono de voz adecuado: No emplear un tono de voz tan bajo que el paciente no escuche o uno tan alto que le moleste, sino uno mediano.
Regular el tiempo de duración de la entrevista: El tiempo se estimará según sea el caso.
Indagar sobre dudas y expectativas: El médico disipa las dudas del paciente hasta donde sus conocimientos lo permiten.
Despedir al paciente: Manifestar amabilidad.
2. Habilidades para observar y escuchar:
Observar al paciente con atención: Se le puede mirar a los ojos.
Escuchar al paciente con atención mientras conversan: Evitar hacer otra cosa que no sea prestar atención al paciente.
Observar el entorno del paciente: Si tiene acompañante, la relación con éste, si está hospitalizado, la manera en la que organiza su mesa de noche, entre otras cosas, para reunir información colateral.
Identificar los cambios en el estado de ánimo del paciente y actuar en consecuencia: Actuar de manera atenta.
3. Habilidades para establecer una relación empática:
Explorar aspectos psico-sociales del paciente: Dado que el hombre es un ser biopsicosocial, es acertado analizar todos los elementos que integren al paciente.
Mantener un estilo comunicativo dialógico con el paciente: Un adecuado intercambio de ideas, una comunicación eficaz.
Propiciar el acercamiento afectivo al paciente: Manifestar comprensión.
Mostrar interés y preocupación real por los problemas del paciente: Con verdadero interés en la búsqueda de la solución del problema de salud del paciente.
Referencias
M., Arroba. «Taller de entrevista clínica.» Pediatra C.S Pozuelo Estación, 2012: 105-111.
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Opinión de los expertos
Entrevista 1
¿Qué problemas se presentan con más frecuencia cuando se lleva a cabo una entrevista clínica?
"Uno como médico debe conocer técnicamente que está entrevistando a un paciente sin olvidar que éste posee valores, creencias y sentimientos, es muy importante respetar la idiosincrasia del paciente y tomarla en cuenta para realizar una buena entrevista clínica. Como trabajadores de la salud, debemos tener tacto y generar confianza, salvaguardando siempre la integridad del paciente, de esta manera podemos actuar con ética y mayor conocimiento del contexto, centrando así nuestro interés y capacidad técnica en la resolución del problema que vamos a atender”
Dr. Pedro Vargas Rivera
Coordinador de la Licenciatura en Medicina Familiar y Comunitaria
Complejo Universitario de la Salud
Entrevista 2
¿Qué problemas se presentan con más frecuencia cuando se lleva a cabo la entrevista clínica a sus pacientes?
“Primero que nada y en mi caso es la lengua madre que aún conservan las personas, más la gente mayor, que no saben hablar bien español y me hablan en Náhuatl o algunos porque ya no tienen función del oído adecuadamente y les debo repetir lo que les pregunto. Además, el paciente no tiende a decir todo lo que le afecta o duele y sus visitas se vuelven constantes y no es molesto, sino que quitan lugares que otros pacientes pueden ocupar; así mismo algunas personas no dicen la verdad y a consecuencia el tratamiento que se les da no es funcional.
Otro caso es que la gente no acepta que le hagan la exploración física siendo esta necesaria para dar un diagnóstico y así posteriormente un tratamiento”
¿Usted como Médico qué puede sugerir para contrarrestar aquellos obstáculos en la entrevista clínica?
“Crear confianza en el paciente, ser amables y humildes, fue una de las enseñanzas que tuve en mi casa, así como en la universidad, porque cada quien tendrá su pensar. Además, en el caso de las personas que no hablen el idioma español recomendaría a sus familiares que puedan acompañarlos para responder e ir traduciendo lo que trata de decir; de la misma manera explicarle a la gente que la exploración física es necesaria y el hecho de no querer ya sea por dolor, pudor, vergüenza, miedo, etc., deben permitir que se realice por bien propio”
Dra. Ana Espinoza.
Médico pasante el Centro de Salud de Tzinacapan, Cuetzalan
Entrevista 3
¿Qué problemas se presentan con más frecuencia cuando se lleva a cabo una entrevista clínica?
“Son varios puntos que se deben tomar en cuenta, en primera instancia es el lenguaje que se utiliza con el paciente, tener precaución con la terminología que pueda utilizar el paciente, pues hay ocasiones en las que el médico no da la interpretación correcta y pueden ocurrir malos entendidos, por ejemplo, que el paciente diga que tiene una cefalea y en verdad sea una artralgia, entonces puede surgir una confusión de términos. Otro problema al entrevistar al paciente es cuando se tiene que hacer el examen físico, en este punto se le explica claramente al paciente lo que se va a hacer, de no hacerlo así el paciente se puede sentir agredido. Un punto importante en la entrevista clínica es que el paciente o la paciente debe ir a consulta acompañado de otra persona ya sea algún familiar o una persona de confianza, en caso de que él o la paciente acudan solos a consulta, el médico puede ser acompañado del personal de enfermería, esto con la finalidad de evitar malas interpretaciones”
¿Qué puede sugerir para contrarrestar aquellos obstáculos en la entrevista clínica?
“En primer lugar hay casos en que los pacientes llegan con una idea de la enfermedad que están presentando y eso puede ser de mucha ayuda para el personal médico, pero más frecuentemente los pacientes llegan con una idea errónea de la enfermedad que tienen y una de las formas para corregir esta problemática es otorgarle al paciente la información necesaria para que entienda su enfermedad y explicar dudas en caso de existir. Por otro lado, hago hincapié en que el médico debe utilizar un lenguaje de acuerdo al nivel cultural del paciente. Y, por último, el médico debe estar acompañado de una tercera persona, esto lo protege debido a que algunas enfermedades se localizan en partes íntimas y cuando se le realice al paciente alguna técnica que comprometa los genitales, la tercera persona va a ver el comportamiento ético que se le da al paciente y así evitar malas interpretaciones o acciones legales”
Dr. Eduardo Gómez Conde
Médico con especialidad en Ciencias y Medicina molecular
Investigador cultural de la Facultad de Medicina de la BUAP
Entrevista 4
¿Qué problemas se presentan con más frecuencia cuando se lleva a cabo una entrevista clínica?
“El principal problema que se presenta, es cuando el paciente se cierra y no responde las preguntas que son necesarias para llegar a un buen diagnóstico, o cuando divagan en sus respuestas y te empiezan a contar sobre su vida personal, es por esto que es muy importante hacer preguntas concretas”
¿Usted como médico general qué puede sugerir para contrarrestar los obstáculos que se presentan durante la entrevista clínica?
“No perder el objetivo de la consulta, llegar a un diagnóstico oportuno, conocer a la persona, crear y mantener la relación interpersonal, comprometer al paciente con el tratamiento, respetar el tiempo, responder las dudas del paciente”
Dr. Luis Ángel López Martínez
Director del centro de atención para adicciones en el estado de Veracruz
